潔凈技術(shù)在手術(shù)室控制感染方面的作用

潔凈技術(shù)在手術(shù)室控制感染方面的作用

摘要：本文對目前新建醫院以及醫院改造過(guò)程中，建造潔凈手術(shù)室數目大、潔凈級別高的現狀提出質(zhì)疑。并指出：潔凈手術(shù)室的數目應考慮各種因素，以確定合適的手術(shù)室數量和級別。潔凈手術(shù)室的數量不宜過(guò)多，應該注重提高潔凈手術(shù)室的使用率。

1 簡(jiǎn)介在各種解決醫院感染的對策中，避免手術(shù)中的感染被認為是整體治療過(guò)程中最為重要的關(guān)鍵環(huán)節

[1]。從長(cháng)遠的觀(guān)點(diǎn)看，抗生素的作用隨著(zhù)劑量的增加而逐漸降低具效用，即病患出現抗藥性?？股氐牟缓侠硎褂?，嚴重威脅著(zhù)廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

濫用抗生素，既破壞了人體內的微生態(tài)平衡，損害了健康，又使耐藥細菌日益增多。

國家食品藥品監督管理局日前做出規定：從2004年7月1日起，全國范圍內所有零售藥店必須憑執業(yè)醫師處方，才能銷(xiāo)售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物

[2]。由于潔凈手術(shù)室在防止感染方面有著(zhù)一定的作用，因此，建立潔凈手術(shù)室成為必然的趨勢。

近些年來(lái)，隨著(zhù)我國國民經(jīng)濟的發(fā)展、國家綜合實(shí)力的增強、人民生活水準的逐步提高，一些高級別的醫院都建造了潔凈手術(shù)室。

目前，建造潔凈手術(shù)室的熱潮已發(fā)展到中、小型醫院，并將建立潔凈手術(shù)室視為提高醫療質(zhì)量，避免醫院感染的必要措施之一。

但是，在新建醫院以及醫院改造過(guò)程中，大量的潔凈手術(shù)室工程不斷上馬，并形成醫院之間相互攀比、提高醫院形象的趨勢，這樣的現象即增加了醫院建造的初投資又浪費了人力、物力資源。

2、潔凈技術(shù)在控制感染方面的作用空氣中浮游的細菌，大多數都粘附在灰塵載體上，并以塵埃中的水分及營(yíng)養維持其生命，很少單獨存在。

一般情況下，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數量上大約有1∶10萬(wàn)的關(guān)系

[3]。也就是說(shuō)，空氣中灰塵量大，細菌濃度就會(huì )相應的大一些。據天津大學(xué)對醫院、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時(shí)對比采樣測定

[4]，結果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規律與≥3～5μm的塵粒變化規律具有相關(guān)性。天津大學(xué)自1983年起所進(jìn)行的一系列空氣過(guò)濾器細菌過(guò)濾效率試驗，也證明空氣過(guò)濾器對細菌有良好的過(guò)濾效果

[4]。通過(guò)對細菌及灰塵進(jìn)行了過(guò)濾效率實(shí)測比較，可以得出以下三個(gè)結論

[3]： 1、細菌粒子過(guò)濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過(guò)濾效率大致相同，即細菌等效直徑為4～5μm；

2、過(guò)濾材料如對1.5μm粒子過(guò)濾效率為100%，則過(guò)濾后檢測不出細菌存在；

3、在生物凈化中盲目追求高效過(guò)濾器的高效率是不經(jīng)濟的，因生物粒子一般較大，則過(guò)濾效率會(huì )較高。

表1列舉了天津大學(xué)測試的幾種國產(chǎn)濾材的濾塵濾菌效率。國外為減少術(shù)后感染率，在手術(shù)室內浮游菌與感染率的關(guān)系方面也做了大量的研究。

瑞士和英國的研究人員對6000例股關(guān)節置換手術(shù)進(jìn)行了統計，結果顯示：當空氣中的細菌濃度從400個(gè)/m3降至5個(gè)/m3時(shí)，感染率大致可以從4%降低至1%[3]。

世界著(zhù)名的矯形科專(zhuān)家J. Charnley在Wrightington醫院進(jìn)行了十多年的連續研究，為潔凈技術(shù)提供了一些重要的例證和數據。 Charnley醫生整理的不同手術(shù)環(huán)境下手術(shù)感染率。

可以看出：潔凈技術(shù)降低了手術(shù)環(huán)境中的菌濃，將手術(shù)感染率從8.9％降到0.5％。以上數據都說(shuō)明：潔凈技術(shù)在控制醫院內感染方面，確實(shí)有著(zhù)一定的作用。

3、目前存在的問(wèn)題根據不同部門(mén)對防止感染擴散的不同環(huán)境要求，以及醫院空調系統運行管理的經(jīng)驗，歐美以及日本等國家的醫院管理規范對空調統的過(guò)濾器配置都給予了規定。以美國為例，其綜合醫院對空調通風(fēng)系統的過(guò)濾器配置如下表。

在美國，諸如骨髓、器官移植等要求潔凈度較高的手術(shù)，其要求的潔凈室末端過(guò)濾器效率為99.97％（DOP測試）。

與之不同的是，對于這些手術(shù)我國只在潔凈度上做出了在手術(shù)區達到百級要求的規定，美國經(jīng)過(guò)大量的調查統計。

[8]，都不能說(shuō)明平行流手術(shù)室中的手術(shù)感染率一定比亂流潔凈室要低得多，或者說(shuō)在統計數字上得不出顯著(zhù)差異。

而文獻[9]也指出：只有當空氣中懸浮菌濃度達到707～1767個(gè)/m3，空氣途徑的污染才容易引起術(shù)后感染，如引起敗血癥等。

當室內懸浮菌濃度低于180個(gè)/m3時(shí)，感染危險降低到很 小的程度，如再下降到40個(gè)/m3閾值以下，尚無(wú)充分證據證明空氣凈化對降低術(shù)后感染率有明顯作用或明顯相關(guān)性。由此可以看出我國在手術(shù)室潔凈度級別方面要求較為嚴格。

目前，許多醫院 潔凈手術(shù)室的設計在很大程度上受到工業(yè)潔凈技術(shù)的影響，片面強調凈化級別、依賴(lài)大風(fēng)量或濫用層流技術(shù)等，造成潔凈手術(shù)部投資和運行費用過(guò)大。潔凈技術(shù)只是一種保障手段，而無(wú)菌程 度才是控制的目的和結果；應該強調手術(shù)室細菌控制的綜合措施，強調全過(guò)程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。如文獻

[10]所述：龍巖市第一醫院屬于三級乙等醫院，其新建的手術(shù)部建筑面積為1500m2，Ⅰ級手術(shù)室兩間，Ⅱ級手術(shù)室三間，Ⅲ級手術(shù)室三間共八間手術(shù)室。天津市第三中心醫院屬于綜合性三級甲等醫院，共建有十四間手術(shù)室組成，其中Ⅰ級手術(shù)室一間，Ⅱ級手術(shù)室三間，III級手術(shù)室十間。

而廣東省人民醫院（綜合性三級甲等醫院）的手術(shù)室數目更是驚人，其手術(shù)室面積達3800m2，由二十一個(gè)手術(shù)間組成，其中Ⅰ級手術(shù)室兩間，Ⅱ級與III級可轉換的手術(shù)室有八間，III級手術(shù)室有十一間[11]。其手術(shù)室的投資約2000萬(wàn)元，號稱(chēng)：吸收世界先進(jìn)醫院手術(shù)室的精華，被稱(chēng)作迄今為止我國最先進(jìn)、最現代化的手術(shù)室

[11]。如以上列舉，目前各地醫院在建造潔凈手術(shù)室方面大多追求高級別、大數量，這些現象反應出有關(guān)人員對潔凈手術(shù)室的作用認識不夠。

術(shù)后感染一般由直接接觸、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術(shù)解決的是空氣污染問(wèn)題，明確了這一點(diǎn)，對解決控制術(shù)后感染問(wèn)題有著(zhù)較為重要的意義。建造潔凈手術(shù)室只是一種保障手段，無(wú)菌程度才是控制的目的和結果的體現；應該強調手術(shù)室細菌控制的綜合措施，強調全過(guò)程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。許多美國醫學(xué)專(zhuān)家不提倡手術(shù)室采用單向流。

對高潔凈度手術(shù)室的實(shí)用效果存有疑問(wèn)的，包括曾任美國外科協(xié)會(huì )手術(shù)室環(huán)境委員會(huì )的委員長(cháng)，他引用美國四個(gè)醫院在僅有普通空調通風(fēng)的手術(shù)室中進(jìn)行的股關(guān)節全置換手術(shù)的創(chuàng )口深部感染率來(lái)證明他的論點(diǎn)，如下表。

股關(guān)節全置換手術(shù)的創(chuàng )口深部感染率 (Laufman) 表5 外科醫生 手術(shù)數 觀(guān)察期間 抗生物質(zhì) 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30個(gè)月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29個(gè)月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32個(gè)月 － 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42個(gè)月 － 0.8% 合計 3622 9～42個(gè)月 － 0.45% 2000年10月，我國第一部《醫院潔凈手術(shù)部建設標準》頒布實(shí)施。

《標準》著(zhù)重手術(shù)室作為生物潔凈室的特性，以控制有生命微粒為目標，突出降低術(shù)后感染應是一個(gè)全過(guò)程的控制，減少交叉感染風(fēng)險必須采取綜合措施。

《標準》提出

[12]：潔凈手術(shù)室污染控制應采用細菌控制的綜合措施，建立一個(gè)無(wú)菌環(huán)境的保障體系，實(shí)施一個(gè)全過(guò)程控制的理念，而不是僅僅為了達到手術(shù)室內潔凈、無(wú)菌等某項指標。

4、建議文 獻

[13]提出：各級醫院應以萬(wàn)級和十萬(wàn)級潔凈手術(shù)室為主，大型醫院百級手術(shù)室一般不要超過(guò)二間。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)三級甲等綜合性醫院潔凈手術(shù)室數量應為十至十二間為宜；一個(gè)二級甲等綜合性醫院潔凈手術(shù)室數量應為六至八間為宜。經(jīng)調查，手術(shù)傷口的比例情況大致如下

[14]：

1、清潔傷口：1%～5%，非感染性手術(shù)創(chuàng )傷；

2、清潔－污染傷口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手術(shù)（有控制的）； 3、污染傷口：10%～17%，開(kāi)放、新迫、意外事故創(chuàng )傷、手術(shù)中無(wú)菌技術(shù)受破壞等；

4、污穢或感染口傷：>27%，陳舊性創(chuàng )傷或已是感染的臟器貫穿。

由以上的數據比例可以看出：需要高潔凈級別的手術(shù)所占的比例較小，而感染性傷口所占比例較大，即：高潔凈級別手術(shù)室的使用率較低，而低潔凈級別的手術(shù)室使用率較高。

因此，在手術(shù)室的新建或改造過(guò)程中，不應只強調手術(shù)室的數目和級別，應考慮各種因素以確定合適的手術(shù)室數量和級別。潔凈手術(shù)室的數量不宜過(guò)多，應該注重提高潔凈手術(shù)室的使用率。

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